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2024年8月18日发(作者：号组词1000000个)

特殊病种住院申请书模板：

尊敬的医院领导：

您好！我是XXX，住在XXX区/县，我的身份证/医保卡号码是XXX。我因患有一种

特殊病种，需要贵院的住院治疗，特此向贵院提交特殊病种住院申请书，恳请贵院

予以批准。

一、病情说明

本人患有XXX病种，该病种属于特殊病种范畴。近年来，我的病情逐渐加重，已经

严重影响到我的日常生活和工作。在多家医院就诊后，均建议我进行住院治疗。根

据我的病情和家庭经济状况，我希望能够入住贵院的特殊病种病房，接受专业的治

疗和护理。

二、申请理由

1. 根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品

目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从

基本医疗保险基金中支付。我希望能够得到贵院的帮助，让我能够享受到国家规定

的医疗保险待遇。

2. 特殊病种住院治疗对于患者的康复具有重要意义。贵院作为一家知名医疗机构，

拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队，我相信在贵院的治疗下，我的病情将会得

到有效的控制和改善。

3. 家庭经济困难。作为一名普通劳动者，我一直以来依靠自己的劳动收入维持家

庭生活。然而，病情的加重使得我无法正常工作，家庭经济状况日益拮据。我希望

能够得到贵院的理解和帮助，让我能够减轻家庭负担，专心进行治疗。

三、承诺事项

1. 我将积极配合医生的治疗，遵守医院的规定和纪律，按时支付医疗费用。

2. 我将如实提供病情资料，如隐瞒病情或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责

任。

3. 我承诺在治疗期间，不擅自离院，如有特殊情况，将提前向医院申请。

四、申请结论

基于以上病情说明和申请理由，我恳请贵院领导审批我入住特殊病种病房的申请，

并给予我住院治疗的机会。我将珍惜这次治疗机会，积极配合医生的治疗，争取早

日康复。

在此，我再次向贵院表示衷心的感谢！

此致

敬礼！

申请人：XXX

身份证/医保卡号码：XXX

联系电话：XXX

申请日期：XXX

附件：

1. 病情资料

2. 身份证/医保卡复印件

3. 相关医疗机构的诊断证明

注：本模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。如有需要，请咨询

相关专业人士。


本文标签： 贵院病种医疗病情能够

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